时间：2021-04-24 11:36来源：作者：点击：
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科严重的合并症，是中国孕产妇死亡的第3位原因，占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠，子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一，以风湿性心脏病最多见，约占65%到80%，其次为先天性心脏病（20%到35%），为贫血心脏病、高血压性心脏病等均较少。此病应引起足够重视。.jpg)
妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30一40%，产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加，至第32-34周达最高峰，较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。
妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～34周达最高峰，此时心脏负担亦最重，此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。
分娩期心脏负担的增加更为明显
第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。
第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。
临床表现为：心力衰竭：心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步心功能代偿不全。
在风心病孕妇，心功能不全表现为：
①肺充血：多见于二尖瓣病变，患者气急、劳累后更甚，两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。
②急性肺水肿：多见于重度二尖瓣狭窄，由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急，不能平卧，咳嗽，咯泡沫样痰或血，两肺散在哮鸣音或湿罗音。
③右心衰竭：常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者，平时即有劳动力减退，或曾有心务衰竭史。
在先心病孕妇，动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者，常导致右心衰竭；肺动脉瓣狭窄和法洛四联症，由于右心室压力负荷过重，也多表现为右心衰竭；主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。
感染性心内膜炎：无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。
缺氧及发绀：在发绀型先心病，平时即有缺氧及发绀，妊娠期外周阻力低，发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇，若因失血等原因而血压下降，可致暂时性逆向分流，即右至左分流，从而引起发绀及缺氧。
栓塞：妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。
妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。
（一）妊娠期妊娠期母体血容量比孕前增加30%到40%，妊娠32到34周达高峰：心搏出量相应加大，心率加快；子宫的增大，横隔上升，心脏移位，大血管扭曲，右心室压力增加，这些都加重了心脏负担。
（二）分娩期此期的血流动力学变化更趋明显
1：第一产程子宫收缩增加了周围血循环的阻力和回心血量。
2：第二产程除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌收缩，使周围阻力更为增加，产妇用力屏气肺循环压力增高和腹压升高，故第二产程时心脏负担最重。
3：第三产程胎盘娩出，胎盘血循环中断，大量血液从子宫迅速进入血循环，使回心血量突然增加；或因子宫突然缩小，腹压骤减，血液向内脏灌注，回心血量骤减，导致周围循环衰竭。这些急剧的血液动力学改变增加心脏的负担，容易诱发心力衰竭。
（三）产褥期产后一周内尤其是产后三天内易发生心衰。多量血液进入体循环外，大量组织内潴留的液体回流到血循环，使血容量明显增加，一般在产后3到6周内达到妊娠前的水平。综上所诉，妊娠32到34周、分娩期及产后最初三天内，是心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期。
妊娠合并心脏病的诊断依据为：
心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，
分为四级：
第一级：一般体力活动时无心脏功能不全表现；
第二级：一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；
第三级：一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；
第四级：休息时仍有心脏功能不全表现；心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。
治疗方法：妊娠期处理对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。
凡有以下情况者，应设法终止妊娠：
1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；
2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；
3．风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；
4．患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；
5．严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。
对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。分娩期处理近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。
1．第一产程做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，
用法如下：
①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4～6小时后可重复。
②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。
③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。
④有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20～30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。
2．第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。
3．第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。产褥期处理产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。
病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。
有心衰者，先行控制后，再择期绝育。妊娠合并心脏病的日常护理心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题，主要为紧张、担忧和焦虑，其中心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有自身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。体位及活动度保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5～1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能Ⅲ级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
加强母胎监测指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3～4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合超声，做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。
心功能Ⅲ级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心率加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。
饮食疗法妊娠合并心脏病患者应忌食含盐份高的食物，如：
1.调味品—食盐、酱油、味精、乌醋、蕃茄酱等。
2.腌制品—泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。
3.腊味—香肠、火腿、腊肉等。
4.罐头—蔬菜罐、肉罐等。
5.其他—速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡萝卜汁等。
一餐之进食量宜少，一天之总热量应限制。每餐求七分饱即可，一天之三餐饮食量，应求平均为宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。热量之摄取量，应以维持标准体重为准，不宜过量。油脂[尤其是动物性脂肪]之限制。肉类尽量用瘦肉部份，勿食肥肉、鸡皮、鸭皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹调宜采用植物油，勿用动物油。摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类[植物油]、五谷类、鱼肉[瘦]、蛋、奶、豆类。避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免摄取高胆固醇食物。如内脏类（脑、心、肝、肠）、卵黄类（蛋黄、鱼卵）、海产类（牡蛎、龙虾）。
健康食谱推荐：
蜜饯山楂功效：开胃，消食，活血化淤。配料：生山楂500克，蜂蜜250克。
制作：将生山楂洗净，去果柄、果核，然后将山楂放入铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂，水将干时加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷却后，放入瓶中贮存备用。
用法：每日服3次，每次15～30克。
妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，是我国孕产妇死亡的第三位原因，占非直接产科死因中的第一位，发病率为1%- 4%。心脏病女性在妊娠期、分娩期及产褥期的危险主要是循环血量的增加，使得心脏负荷不了，导致心脏代偿失调(即为心输出量不能满足人体代谢需要)，从而威胁到母体和胎儿的健康。
妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。
妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10～12周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第20～24周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长30%～40%，产后两周恢复正常。
妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6～10周开始增加，至第32～34周达最高峰，较未妊娠时增长30%～50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。
由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰（比未妊娠时增长20%）。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。
1、产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。
2、使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。
3、如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。
4、胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素10～20单位。需输血输液时，应注意度勿过快。
5、产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。
1.心力衰竭
（1）轻微时的表现为：活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等。
（2）较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰(其内可找到心衰细胞)、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。
（3）严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。
2.栓塞
妊娠期间，血液处于高凝状态，加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞，易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔，引起肺栓塞，使肺循环压力增高，从而激发肺水肿，或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病，则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。
3.感染性心内膜炎
无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。
1.妊娠期
(1)决定是否继续妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应选择治疗性人工流产。
(2)定期产检：能及早发现心衰的早期征象。妊娠20周前，应每2周产检一次。妊娠20周后，应每周产检一次。如发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期顺利者，也应在36-38周提前住院待产。
(3)防治心力衰竭
A.休息：保证充足的休息，每日至少10小时睡眠，避免过劳和情绪激动。
B.饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长。
C.预防和治疗引起心力衰竭的诱因：预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，防治妊娠高血压疾病。
D.动态观察心脏功能：定期进行B超心动图检查，判断随孕周增加的心脏功能变化。
2.分娩期
(1)阴道分娩：经阴道分娩在大多数病例中具有可行性，心脏功能I-Ⅱ级者，如果没有产科并发症，原则上可经阴道分娩。
(2)剖宫产：心脏病妊娠需剖腹产的指征是：产科指征如前置胎盘或胎儿出现异常、主动脉根部扩张的Marfan综合征、有夹层危险的主动脉瘤、需心脏外科手术治疗的情况(取决于胎儿的孕周)、心脏功能Ⅲ~Ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况应选择剖官产。术前、术中和术后心脏心电监护、血氧饱和度监测，术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施。
3.产褥期
(1)密切监护：产后需密切监护最初的24 -48 h，因为此时仍是发生心力衰竭的危险时期，差幅需充分休息并密切监护，如有严重心脏病者需监护更长的时间。
(2)预防产后并发症：产后出血、肺水肿、血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。一旦发现出血量较大就应积极处理，如果需要可用止血药、血制品或血浆，必要时切除子宫。
(3)心脏功能Ⅲ级以上的产妇，产后不授乳。对不宜再生育者，应劝其在产后1周左右行结扎手术。
(4)个体化心理护理：妊娠合并心脏病的新妈妈特别是早产儿产妇容易出现焦虑状态，此时医护人员应帮助产妇消除不良心理因素减轻心理负担，指导产妇保持良好心理状态，同时知道家人应多多陪伴产妇，帮助调节产妇情绪。
